Benessere

In molti scritti precedenti si è rimarcata la differenza tra calza terapeutica e calza moda. La prima con compressione graduata, misurata e misurabile in mm di mercurio, la seconda usualmente definita dal numero di denari, solo grossolanamente proporzionale alla compressione realmente trasmessa. Nel caso della calza terapeutica inoltre il limite inferiore di compressione per definirla tale è di 18 mm di Hg  alla caviglia (uniformemente a quanto prescritto dalle regole del sistema sanitario tedesco) valore che in effetti diviene indispensabile solo per livelli di patologia venosa relativamente avanzati a partire dalle varici accompagnate da sintomi suggestivi per insufficienza venosa. Le due cose infatti non sono per forza in stretta relazione essendo possibile la presenza di varici asintomatiche e viceversa la presenza di sintomi senza evidenza di malattia.

La prescrizione della calza terapeutica

Nel caso della calza terapeutica un'ulteriore variabile è la cosiddetta “decrescenza” dal basso verso l’alto della compressione trasmessa, nella presunzione che ciò favorisca il ritorno venoso. Questo presuppone però che la calza vesta impeccabilmente la gamba e che durante la sua confezione vi siano variazioni continue della trazione sul filato al fine di ottenere zone con pressione differente a seconda dell’area anatomica interessata. Infatti il medico, prima di prescrivere una calza terapeutica, una volta scelto il livello di compressione necessario, deve misurare le circonferenza dell’arto, normalmente alla caviglia, al polpaccio ed alla radice della coscia oltre che la sua lunghezza dalla caviglia al ginocchio e dalla caviglia alla radice della coscia. Una volta ottenute le misure queste andranno confrontate con la tabella di vestibilità fornita dal produttore per la scelta della taglia.

Va da sé che una taglia troppo piccola renderà eccessiva la pressione, mentre una troppo grande sarà inefficace. Ma anche alterazioni della forma dell’arto come caviglia troppo sottile rispetto al polpaccio o alla coscia impediranno la scelta di una calza adeguata per quel Paziente, costringendo a volte a ricorrere ad una calza su misura, tra l’altro anche molto più costosa.

Calze moda a compressione, chiamate anche calze a compressione graduata preventive

Una calza “moda”, anche se di elevato numero di denari, è sicuramente molto meno sofisticata. La scelta della taglia avviene di solito comparando peso ed altezza, con tutti i limiti che questo comporta. La compressione alla caviglia è sempre inferiore ai 18 mm di Hg e la riduzione della pressione verso l’alto dipende unicamente da una legge fisica secondo la quale all’aumento della circonferenza corrisponde una diminuzione della pressione. Se per caso al di sopra di un polpaccio consistente, subito sotto al ginocchio, il diametro si riduce, li la pressione aumenta con possibile effetto laccio e/o eccesso di pressione anche fastidioso.

A metà strada troviamo le calze terapeutiche graduate secondo i metodi dettati dal sistema sanitario francese. Queste sono calze confezionate del tutto e per tutto in maniera simile a quelle descritte nella prima parte dell’articolo ma, nel caso della loro I classe, prevedono una compressione alla caviglia, decrescente e nota verso l’alto, che risulta di circa 12-15 mm di Hg. Anche queste calze devono essere prescritte scegliendo la taglia a seconda delle misure della gamba, ma si adattano ai livelli di patologia meno avanzati ma sicuramente molto più diffusi nella popolazione generale. Dovendo inoltre trasmettere pressioni meno elevate possono essere tessute con filati meno pesanti rispetto alle tedesche, quindi mediamente più velate, traspiranti, eleganti, alcune anche con colori e decorazioni accattivanti.

C’è quindi una spazio in terapia per calze moda e “francesi”?

Sicuramente si! La maggior parte delle persone che soffrono i classici sintomi di insufficienza venosa, pesantezza, lievi edemi serotini, prurito, crampi notturni, calore, non hanno per fortuna segni importanti di malattia venosa cronica se non a volte piccole dilatazioni di venule visibili sulla cute e null’altro. La sintomatologia è sicuramente più evidente in caso di sedentarietà, sovrappeso, lavoro in piedi e in ambienti caldi o comunque nelle stagioni calde. Ed è proprio in questi casi e in queste stagioni che la calza rimane un presidio indispensabile per ridurre i sintomi e contrastare l’evoluzione del quadro, eventualmente in associazione ad una terapia farmacologica mirata e alla cura della pelle, che deve essere sempre ben idratata.

Sarà cura eventualmente del Medico, Curante o Specialista, dare indicazioni in merito. Se si tratta di soli sintomi e di una gamba regolare e priva di sproporzioni, potrebbe anche bastare una calza moda, per lo meno dai 70 denari in su. In caso di sintomi e segni, soprattutto di gonfiore la sera, meglio una calza graduata secondo il sistema francese, scelta però misurando l’arto. L’associazione con farmaci (non integratori!) e prodotti per la cura della pelle sempre raccomandata (attenzione ai gel: danno sollievo momentaneo ma alla lunga seccano la pelle. Meglio docce fredde).

Da ricordare da ultimo che soprattutto in caso di attività lavorativa che costringe a lungo in piedi potrebbero bastare, per l’efficacia sintomatica e terapeutica, anche dei semplici gambaletti, ponendo attenzione a non creare effetti laccio subito sotto il ginocchio. In questo caso le calze terapeutiche danno maggiore garanzia di vestibilità.

Tutte le considerazioni sin qui fatte valgono sia per le signore, di solito più attente, che per gli uomini. Anche per loro sono disponibili in commercio gambaletti “moda” e terapeutici secondo il sistema francese, di vari modelli e colori.

Dottore, ho i capillari!

Nella mia attività non infrequentemente mi sono ritrovato ad affrontare casi inviati con “varici” o “insufficienza venosa cronica” che invece presentavano solo minime dilatazioni di vasellini presenti subito sotto la pelle.

Nelle sue prime fasi, per fortuna non necessariamente destinate ad evolvere nel tempo, il quadro clinico dell'insufficienza venosa è sicuramente minore e privo di valenza patologica reale.

Ma entriamo più nel dettaglio e cerchiamo di capire cosa sono le vene varicose e perché si presentano con la rottura dei capillari delle gambe, come appunto vengono definite comunemente. Se vogliamo seguire i dettami della letteratura e delle linee-guida ci dobbiamo necessariamente rifare alla cosiddetta classificazione “CEAP”. Praticamente per quasi tutte le manifestazioni di malattia sono state nel tempo elaborate delle scale che aiutano il Medico a incasellare la situazione del Paziente in esame ad un determinato livello dell'evoluzione della patologia o, se vogliamo, della sua gravità.

La classificazione “CEAP”, piuttosto complessa, è da tempo in uso per dare un ordine e valutare nel tempo l’evoluzione o la stazionarietà della malattia venosa.

CEAP è il risultato di un acronimo dove C rappresenta la Clinica, cioè l’aspetto della malattia, E la sua causa (“Eziologia” in termine tecnico), A l’interessamento Anatomico (quali vene sono interessate e dove), P la Patofisiologia cioè le conseguenze sulla loro funzionalità. La parte C a sua volta si suddivide in sei livelli di espressione clinica della malattia venosa - da 0, insufficienza funzionale, a 6, ulcera venosa. Nell’articolo di oggi faremo proprio riferimento a tale classificazione per parlare di tale problematica.

Nelle sue due prime parti la CEAP descrive due situazioni molto frequenti:

0 = sintomi di insufficienza venosa senza segni clinici evidenti

1 = presenza di teleangectasie e vene reticolari

Dal 2 (varici) in poi il quadro diviene più complesso e può evolvere in “malattia venosa cronica”, argomento già affrontato in molti altri nostri articoli e che non approfondiremo in questo 

Teleangectasie o capillari rotti gambe: cosa sono e quali sono le cause

Le teleangectasie e le vene reticolari sono proprio quelle che normalmente vengono definite come “capillari”: ovvero piccole venuzze, sottili, ramificate, di colore rosso se molto fini, blu se un po’ più spesse, spesso più evidenti sulle cosce e nelle regioni attorno ai malleoli. Le vene reticolari sono venule di diametro maggiore, dai 3 ai 5 millimetri, visibili nel sottocute e che non sporgono sulla superficie della pelle, spesso più diffuse delle teleangectasie. Entrambe però sono molto frequentemente del tutto asintomatiche e causano attenzioni sostanzialmente estetiche. Più raramente sono accompagnate da sintomi lievi, soprattutto in persone che sono costrette a stare a lungo in piedi.

A seconda del livello di insufficienza venosa che si voglia considerare l’espressione della malattia nella popolazione generale può variare marcatamente. Secondo varie osservazioni, qualora si considerino patologiche anche queste piccole dilatazioni di venule superficiali, che sono spesso accompagnate da sintomi di gambe pesanti, edemi a comparsa serotina o addirittura crampi muscolari notturni, oltre il 50% delle persone potrebbero essere considerate affette da IVC nei paesi sviluppati, mentre la prevalenza delle vene varicose, che si incrementa coll’età, raggiunge il 35-40 % nella popolazione generale anziana. Il sesso femminile, l’ereditarietà, le abitudini sedentarie, l’obesità, il numero di gravidanze, l’attività lavorativa che costringa alla prolungata stazione eretta, sono caratteristiche favorenti la comparsa di sintomi e segni insufficienza venosa, spesso del tutto indipendentemente dalle caratteristiche cliniche del portatore. 

Ma vediamo di descrivere il paziente tipo che soffra di queste due manifestazioni cliniche che possiamo per fortuna definire “minori”

La persona classificabile in CEAP “0” è più spesso una signora che per lavoro od impegni familiari è costretta a stare molto a lungo in piedi, non necessariamente sovrappeso, frequentemente costretta a muoversi poco per mancanza di tempo. Tanti anni fa facemmo una indagine in una fabbrica di macchine per caffè del sud milanese e ci rendemmo conto che molte donne tra lavoro in fabbrica e lavori domestici stavano in piedi sino a 14 ore al giorno senza poter dedicare altro tempo a se stessa! Quali i sintomi? Gambe pesanti, piedi gonfi, crampi notturni, ma sorprendentemente in poche segni clinici evidenti. Forse anche per l’età media non molto elevata di quel gruppo di osservazione.

La persona CEAP “1” non ha caratteristiche molto differenti ma, oltre ai sintomi presenta all’esame clinico le piccole dilatazioni di vene che abbiamo sopra descritto

Vi faccio notare che non ho scritto “paziente” ma “persona”. Chi abbia questi sintomi e segni non deve essere considerato “malato”. Non lo è e non è detto che lo diventerà!

Capillari gambe: come prevenirli

Se vi state domandando come eliminare i capillari delle gambe, ancora una volta è necessario tenere in considerazione la storia, le predisposizioni, le cause e gli interventi che è possibile operare per modificarli. Tenete in considerazione però che solo alcuni sono modificabili, altri no. Tra i fattori che dobbiamo considerare quando vogliamo intervenire sulle vene varicose gambe ci sono sicuramente l’età e la familiarità per malattie venose, mentre tra quelle acquisite sicuramente dovremmo annoverare il sovrappeso, la mancanza di attività fisica e la stazione eretta prolungata, il fumo di sigaretta e nella donna è da considerarsi anche la gravidanza. Quest’ultima può anche essere  l’evento scatenante di una predisposizione ereditaria.

Quindi consigliamo ai nostri cari lettori di stare attenti al peso, di usare le gambe, di evitare di stare fermi a lungo: tutte cose già più volte affermate!

Come si curano le vene varicose 

Sui sintomi sono sicuramente efficaci farmaci - non semplici integratori - che agiscono sulla parete venosa rendendola più tonica, meno permeabile e che favoriscono il ritorno venoso e linfatico: Diosmina-esperidina, oxerutina tra questi. Sempre fondamentale l’idratazione della pelle con creme idratanti applicate regolarmente, non necessariamente costose o mirate. L’applicazione dovrà partire dal piede e man mano risalire anche per ottenere un effetto drenante meccanico.

MAI i diuretici, se non necessari per malattia più serie!

Utili le calze elastiche soprattutto durante il periodo in cui si deve stare a lungo in piedi. Da preferire calze “terapeutiche” a bassa compressione (10 – 15 mmHg alla caviglia, I classe francese), tra l’altro esteticamente più appaganti di quelle con pressioni più elevate tra l’altro non indicate in questi casi. Attente alle calze con compressioni espresse in “denari”. Il denaro è una unità di misura del peso del filato e non è rapportabile alla compressione trasmessa. Teoricamente potrebbero essere ancora utili calze tessute con filati dai 100 DEN in su, ma solo se la conformazione anatomica delle vostre gambe è proporzionata e regolare, altrimenti si rischiano effetti “laccio” assolutamente da evitare. Le calze terapeutiche infatti hanno il vantaggio di dichiarare le tolleranze di diametri (caviglia, polpaccio e coscia) e lunghezze che consentono di scegliere la calza “giusta” per la vostra gamba. Vale sempre il fatto che il gambaletto, se ben fatto e di taglia corretta è più che sufficiente per gli scopi sopradescritti.

Capillari gambe: come eliminarli definitivamente

E se ste vene non le voglio più vedere?

Non esistono farmaci, creme, calze che facciano sparire teleangectasie, vene reticolari e quant’altro! Attente a certe lusinghe televisive, utili soprattutto a chi vende e guadagna!

Nel nostro caso la terapia, se di terapia si vuole parlare, ma è abbastanza scorretto, è estetica, quindi sempre a pagamento salvo che non faccia parte di un intervento maggiore (per esempio dopo varicelectomia).

Scleroterapia con sclerosanti in forma liquida o di schiuma, laser di varie lunghezze d’onda a seconda del diametro e del colore delle teleangectasie sono le tecniche più diffuse, coadiuvate da vari approcci tesi a rendere più sicuro e preciso il trattamento la cui durata sarà proporzionale all’entità del problema (attenzione: le cose fatte in fretta, all’ultimo minuto prima della prova costume o simili, spesso vengono male)

Personalmente consiglio sempre alle persone che giungono alla mia osservazione di mettersi nelle mani di Colleghi esperti e che abbiano “in mano” più metodiche per poter affrontare al meglio ogni aspetto del problema nel singolo caso. Una scleroterapia che esce dal vaso od un laser mal applicato possono risultare in lesioni molto più brutte di quanto si voglia correggere!

Sempre da sottolineare che si tratta di estetica, che non garantisce assolutamente rispetto alla comparsa successiva di altre dilatazioni di piccole vene e che, soprattutto di teleangectasie e di vene reticolari non si muore, non diventano per forza varici, non provocano embolie!

Figura 1: CEAP "0"= assenza di segni clinici di insufficienza venosa

Figura 2: teleangiectasie

Figura 3: quadro misto. in alto teleangiectasie, al centro ed in basso vene reticolari

EDEMA, LINFEDEMA, LIPEDEMA…DIFFICILE ORIENTARSI!

La sensazione di “gambe gonfie” può essere semplicemente una sensazione ma pure arrivare a presentarsi con una evidenza clinica decisamente rilevante.

Il gonfiore delle gambe si può presentare e svilupparsi a volte subdolamente, cosicché il quadro può evolvere in stadi a volte ormai irreversibili al momento della visita.

Vedremo oggi come distinguere e affrontare i vari tipi di “gonfiore” delle nostre gambe ripercorrendo la stessa strada  della diagnosi differenziale che lo specialista effettua quando ci visita. Lasceremo ad un secondo momento l’approccio alla diagnosi strumentale che, come spesso abbiamo detto, non è essenziale in prima istanza ma necessaria solo per confermare e se possibile “quantificare” l’entità del problema.

L’edema venoso cos’è: cause, sintomi e rimedi

Dell’edema abbiamo parlato più volte nei nostri articoli. Si tratta di acqua che si accumula negli spazi tra le cellule che quando supera certi limiti diviene visibile e palpabile. In ogni caso è dovuto ad uno squilibrio tra quantità di acqua che esce e che entra nel nostro corpo.

Nel caso dell’edema venoso le cause possono essere molte e differenti.

Se le vene sono malate, per esempio varicose, con il sistema valvolare inefficiente, si crea la cosiddetta “stasi” il sangue tende a ristagnare nelle vene non procedendo come dovrebbe verso l’alto. Nella vena gonfia di sangue aumenta quindi la pressione che si ritorce a monte sui vasi che le procedono sino al circolo capillare alterando quell’equilibrio di scambi di cui si è già parlato. In questo modo i liquidi che si accumulano non possono essere riassorbiti in maniera efficiente e, quando superano una certa entità, si rendono visibili con l’aspetto di piede, caviglia o gambe gonfie e la comparsa della famosa fovea provocata dalla compressione con un dito che “sposta” l’edema. Nel caso questo sia a prevalente componente acquosa la fovea resta visibile a lungo riducendosi lentamente.

Un edema da insufficienza venosa si può verificare anche in altre situazioni. Prima abbiamo parlato delle vene varicose. Una situazione non molto differente si verifica nella trombosi venosa, situazione nella quale all’interno dei vasi il sangue coagula, ostruendoli, quindi ostacolando il suo flusso, nella sindrome post-trombotica conseguente della ricanalizzazione tardiva di una pregressa trombosi, anche in questo caso con distruzione dei sistemi valvolari, ed anche in caso di ostacolo al deflusso per esempio da compressione di una vena da parte di un organo esterna che la comprime. Un classico esempio di questo tipo di ostacolo è la gravidanza in cui le vene della parte bassa del bacino vengono “schiacciate” progressivamente dall’utero che si accresce.

In tutti gli esempi che abbiamo sinora citato il comune denominatore è l’aumento delle pressione all’interno delle vene con coinvolgimento del microcircolo a monte!

Le cause di edema però sono tante, non solo venose, ma anche malattie del cuore, dei reni, del fegato, della tiroide, può essere anche causato da alcuni farmaci. Sta alla competenza del Medico distinguerne la causa ed orientare la diagnosi. L’accurata raccolta della storia clinica e delle modalità e tempo di   una visita approfondita sono più che in grado di orientare adeguatamente il percorso diagnostico. Una sola gamba gonfia fa pensare ad un problema locale, entrambe a qualcosa di generalizzato, ci sono altri sintomi o segni da considerare? Alla diagnosi ci si può arrivare anche solo con una visita accurata. L’eco-color-doppler venoso ha un ruolo del tutto marginale per la diagnosi di insufficienza venosa (se ci sono varici non è che serve un doppler per vederle…), sicuramente fondamentale per le trombosi venose ed eventualmente negli altri casi per escludere problemi sottostanti.

Personalmente credo che l’esame strumentale debba essere utilizzato nell’ambito della visita stessa. Inutili gli esami a priori e mi pare inopportuni quelli fatti fare dopo da un altro medico che non abbia potuto visitare adeguatamente il Paziente.

Come curiamo l’edema venoso? Se la causa, per esempio le varici, è correggibile, questa è la prima cosa da fare. Se invece non è possibile intervenire, farmaci, fasciature e calze elastiche sono le armi di cui disponiamo per curare l’edema venoso agli arti inferiori.

I farmaci per le vene agiscono migliorando l’efficienza del microcircolo, soprattutto nei casi meno avanzati.

Le fasciature sono normalmente riservate ai casi più gravi con edemi imponenti da ridurre con la forza di bende rigide. Le calze elastiche terapeutiche sono l’unico presidio in grado di controbilanciare, entro determinati limiti le alterazioni microcircolatorie contribuendo a ridurre l’accumulo di liquidi e promuovendone il riassorbimento. Normalmente si prescrivono calze che trasmettano una compressione di almeno 18 mm di mercurio alla caviglia per l’edema da varici, mentre si deve salire di compressione per edemi per esempio da esiti di trombosi.

Che cos’è il linfedema e quali sono le differenze con l’edema venoso 

Si è già accennato al fatto che parte di ciò che fuoriesce dai capillari nel microcircolo non può essere riassorbito a causa di particolari caratteristiche chimiche. Molte molecole di proteine sono troppo grosse e non riescono a passare attraverso gli spiragli della parete dei microvasi. I vasi linfatici, che nascono a fondo cieco accanto ad ogni nostro capillare, si fanno carico di trasportare tutte queste sostanze che costituiscono la cosiddetta “linfa”. Questa si forma in tutto il nostro corpo è molto ricca in proteine che a loro volta tendono a trattenere acqua e se si accumula rende l’edema di difficile gestione terapeutica. Normalmente tutta la linfa che si forma viene assorbita dai vasi linfatici. Normalmente questi raccolgono circa il 10% di tutti i liquidi che si formano a livello capillare e possono incrementare la loro capacità di trasporto in maniera abbastanza limitata.

A differenza di quanto avviene per le vene, in cui lo scorrimento del sangue è aiutato da sistemi di pompe che lo spingono verso il cuore, il linfatici spingono la linfa verso l’alto grazie a delle ritmiche contrazioni della loro parete, che possono incrementarsi, ma limitatamente.

Un linfedema può essere dovuto a più cause, per esempio un eccesso di formazione di linfa, che supera le capacità di trasporto, un ridotto numero di linfatici, per esempio congenito, che ad un certo punto della vita si rende clinicamente evidente, un ostacolo allo scorrimento o per malattie o per terapie chirurgiche o radianti. In tutti questi casi si viene a creare comunque un accumulo di linfa a livello periferico. 

Nel linfedema congenito, che può comparire in tutte le età della vita, persino già alla nascita, ma più spesso tardivo, la causa è la carenza, appunto congenita, di vasi linfatici, L’edema linfatico post-chirurgico è causato dalla asportazione di linfonodi, soprattutto in chirurgia oncologica. Il più noto è sicuramente l’edema del braccio post-mastectomia.

Proprio a causa della presenza delle proteine l’edema linfatico, o linfedema, è molto più consistente e difficile da spostare, la fovea che si forma è molto ridotta e la sua durata è molto minore rispetto a quella dell’edema composto semplicemente da acqua. Inoltre, nel caso di linfedema alle gambe, il gonfiore interessa sempre le dita del piede. Le pieghe cutanee sono molto più evidenti ed è impossibile “pizzicare” la pelle alla base delle dita (segno di Stemmer).

Proprio per queste caratteristiche la diagnosi di Linfedema è spesso abbastanza facile. Sicuramente più difficile risalire alla causa, salvo che non ci sia una storia di interventi chirurgici o terapie radianti. L’eco-color doppler serve solo ad escludere una malattia venosa sottostante. Più utile l’ecografia che ci consente di vedere i cosiddetti “laghi linfatici” nel sottocute e nei casi più avanzati i segni della fibrosi che lo rendono ancora meno aggredibile dal punto di vista terapeutico. Una particolare caratteristica è rappresentata dello spessore della cute, maggiore dal lato del linfedema.

Come curare il linfedema alle gambe

Il linfedema si definisce spesso “malattia incurabile”. Non è vero, ma sicuramente si deve ricordare che non esiste una cura definitiva. I trattamenti durano a lungo e devono essere periodicamente ripetuti per mantenere i risultati ottenuti.

La terapia è fisica e si avvale di drenaggio linfatico manuale, fasciature rigide con esercizi sotto fasciatura, compressione elastica per mantenere i risultati ottenuti.

Il drenaggio linfatico manuale è un delicato massaggio che mobilita la linfa sfruttando vie linfatiche alternative. Le fasciature rigide e l’esercizio sotto fasciatura ottengono il risultato di mobilizzare l’edema residuo sfruttando le alte pressioni di lavoro che si possono ottenere. Questi due metodi, assieme, riescono a far sgonfiare l’arto interessato. Sarà cura del fisioterapista capire quando si sia ottenuto il massimo risultato possibile per procedere alla prescrizione della calza elastica (o del bracciale nel caso dell’arto superiore) il cui scopo è mantenere il risultato ottenuto. Normalmente si utilizzano indumenti elastici confezionati a “trama piatta” molto più rigidi e con compressioni elevate, con maggiori capacità ad adattarsi ad arti spesso di forma alterata e confezionati su misura.

È invece scarso l’apporto di farmaci, rimane uno spazio per la microchirurgia, riservata a casi selezionati.

Lipedema cos’è e come si manifesta

Nel caso dell’edema e del linfedema si è sottolineata la presenza di liquidi nel sottocute. Nel caso del lipedema invece l’accumulo nel sottocute è di tessuto grasso, senza edema evidente.

L’aspetto della persona con lipedema molto più spesso una donna, è tipico e caratterizzato da un relativo accumulo di grasso dalla vita in giù con il tronco risparmiato, che si arresta tipicamente alla caviglia. 

Normalmente interessa dapprima glutei e fianchi e con l’andare del tempo diviene irregolare con aspetto di grossolana cellulite. Interessa quindi anche le gambe, che assumono la tipica forma a colonna con perdita delle normali proporzioni ma che sempre si ferma improvvisamente alla caviglia senza mai interessare il piede che paradossalmente rimane magro. Non si forma fovea, anzi di solito chi ne è portatore lamenta intenso dolore quando si comprime la pelle nel tentativo di evocarla, e spesso i Pazienti lamentano la estremamente facile comparsa di lividi anche in conseguenza di minimi traumi.

Anche in questo caso la diagnosi è prevalentemente clinica. L’aspetto degli arti inferiori è spesso estremamente indicativo. Come nel linfedema l’eco-color-doppler serve solo ad escludere, se necessario, una patologia venosa sottostante. All’ecografia risalta l'assenza di liquido con presenza di un tessuto finemente uniforme nel sottocute, elastico e non comprimibile.

Ma come curare il lipedema? Chi è affetto da lipedema alle gambe lamenta numerosi ma infruttuosi tentativi terapeutici. Drenaggio linfatico, compressione, anche di tipo meccanico, compressione elastica poco possono proprio per la mancanza di reale edema  che in questo caso non è “tra” le cellule ma dentro alle stesse, quindi non aggredibile. Ancora meno si riesce ad ottenere con farmaci ed integratori.

Addirittura frustranti le diete dimagranti draconiane che ottengono solo lo scopo di “sgonfiare” la parte alta del corpo con successi effimeri dalla vita in giù.

L’unico trattamento efficace, sicuramente traumatico, che dovrebbe essere riservato ai casi più eclatanti, è la liposuzione. Che peraltro non esime da possibilità di recidive.

L’Italia è stata la prima nazione ad emettere, già nel 2000, le prime linee-guida sulla terapia compressiva. Anche storicamente, già gli egizi usavano fasciare le gambe dei “pazienti” con ulcere. La compressione infatti si è affermata nel tempo come terapia estremamente efficace per il trattamento delle malattie del sistema venoso e linfatico.

Nei fatti l’applicazione di un mezzo esterno che esercita una pressione sull’arto malato è in grado di:

• ridurre il diametro dei vasi venosi superficiali ripristinando la continenza della valvole (se ancora presenti e non danneggiate definitivamente);
• accelerare il flusso di sangue;
• ridurre la stasi, quindi l’edema, e l’accumulo di acqua e di sostanze tra le cellule.

E’ ben noto che il sistema venoso, coadiuvato dai vasi linfatici, riconduce al cuore il sangue refluo dai tessuti. 

Ogni qualvolta lo scorrimento del sangue venoso rallenta o è ostacolato, si verifica uno stato di carenza di ossigeno. Tale problematica non è dovuta al fatto che il sangue non arriva, ma è determinata dal fatto che il sangue non riesce a scorrere come dovrebbe a causa di una sorta di “ingorgo di traffico”. Abbiamo già parlato del delicato equilibrio di rapporti tra pressioni di varia origine ed entità che determinano gli scambi tra cellule, sangue e spazio dell’interstizio. Il rallentamento del flusso sanguigno altera questo equilibrio e l’edema ne è la conseguenza: questo impedisce un buon afflusso di sangue “fresco” e i tessuti (l’insieme delle cellule) vanno in sofferenza… in un circolo vizioso che tende ad automantenersi.

Mezzi di Compressione: Bende e Calze a Compressione Graduata. Le Differenze

I materiali utilizzati per la compressione sono le bende, elastiche e non elastiche, e le calze elastiche. 

La più importante differenza tra i vari tipi di bende è rappresentata dalla possibilità di  allungamento. 

Sulla base del loro allungamento rispetto alle dimensioni iniziali è infatti possibile distinguere: 

• bende ad estensibilità corta (<70%)
• bende ad estensibilità media (tra il 70 e il 140%)
• bende ad estensibilità lunga (>140%).

Le bende ad estensibilità corta creano una sorta di “muro” attorno all’arto da trattare contrastando il lavoro muscolare. Quando sono indossate impediscono ai muscoli di allargarsi verso l’esterno, per esempio durante la deambulazione, facendo si che questi scarichino la loro forza verso i tessuti e i muscoli profondi; le vene in essi contenute, ottenendo di conseguenza un importante effetto di spremitura del circolo, riducono di molto la pressione interstiziale. A riposo invece la pressione esercitata è minima. Al contrario le bende e le calze elastiche, adattandosi parzialmente ai movimenti muscolari esercitano più moderate pressioni durante il cammino ma ben più elevate  pressioni a riposo. La pressione sul sistema è quindi continua.

Ne consegue che i bendaggi rigidi o poco estensibili, possono essere applicati e mantenuti in sede costantemente durante le 24 ore, al contrario i bendaggi estensibili oltre il 70% e le calze elastiche devono essere di solito rimossi di notte, perché non tollerati a letto. Per entrambi invece è fondamentale che il paziente cammini il più possibile per ottenere il maggior beneficio! 

Calze a Compressione Graduata cosa sono: tipi e modalità di compressione

Le calze elastiche si distinguono tra preventive e terapeutiche. Sono prodotte in diverse taglie con procedure standard, a volte se necessario su misura, ed in vari modelli in base alla lunghezza: gambaletto, calza a mezza coscia, calza alla coscia, monocollant, collant.  A questa tipologia di calze a compressione vanno aggiunti anche i bracciali indicati per gli arti superiori. 

Quando la compressione esercitata alla caviglia è al di sotto dei 18 mm di mercurio (mmHg), il tutore è detto “preventivo o riposante”. Quando la compressione supera i 18 mmHg, il tutore è detto “terapeutico”. I metodi costruttivi sono molto sofisticati e garantiscono una compressione definita e graduata, che è decrescente dal basso verso l’alto. Offrono una compressione del 100% alla caviglia, del 70% al polpaccio e del 40% circa all’altezza della coscia. Sulla base della compressione esercitata alla caviglia ed espressa in mm di Hg i tutori terapeutici vengono raggruppati in 4 classi. I livelli di compressione non sono identici nei vari paesi, in Italia si è maggiormente affermata la normativa tedesca RAL GZ 387 che propone queste quattro classi di compressione:

Classe Compressione in mm di Hg

    1a 18,7 - 21,7

    2a 25,5 - 32,5

    3a 36,7 - 46,5

    4a   >58,5

E’ molto importante tenere presente che la compressione viene esercitata correttamente se la calza è della taglia giusta per il paziente. Tutti i produttori corredano i loro prodotti con tabelle di vestibilità proporzionali alle misure dei diametri e di lunghezza degli arti, fondamentali per la scelta della taglia e quindi del “livello” di terapia.

Ben differenti sono le calze classificate secondo l’unità di misura dei “denari”.

I denari (o DEN) rappresentano il peso di 9000 metri del filato con cui quelle calze sono prodotte (70 DEN= 70 grammi). Non vi è alcuna relazione tra “DEN” e compressione trasmessa!

Norme di costruzione

La normativa RAL-GZ 387 tedesca impone norme di costruzione piuttosto restrittive che si possono riassumere in:

1. una tabella per la corretta distribuzione della compressione nelle varie classi;
2. un capitolato che specifica come deve essere costruito il tutore elastico dove sono dettate specifiche modalità di esecuzione per quanto riguarda le cuciture, i bordi, il tallone, ecc.;
3. una tabella che stabilisce le quattro classi di compressione in cui rientrano tutti i tutori 

Sono inoltre riportati i materiali utilizzabili con precisi limiti rispetto alla scelta del filato, in maniera da ottenere un prodotto dalla necessaria robustezza con proprietà costanti nel tempo; una apposita sezione riguarda infine le modalità per i test di controllo cui i tutori elastici devono essere obbligatoriamente e periodicamente sottoposti.

Norme simili sono adottate in Francia, in Inghilterra ed in altri paesi ma con compressioni diverse nelle quattro classi già descritte.

Calze a compressione graduata: a cosa servono

La compressione elastica - ora focalizzeremo la nostra attenzione sulle sole calze - trova indicazione nel trattamento, quasi mai da sola ma costantemente associata a farmaci, di malattie acute come le cosiddette “flebiti” di vene superficiali, nelle trombosi di vene profonde e nella prevenzione della loro insorgenza in tutte le situazioni predisponenti.

Molti ricorderanno di aver indossato calze “antitromboemboliche” di solito bianche, in occasione di interventi chirurgici e di ricoveri per malattie di una certa rilevanza.

Nel caso delle flebiti la compressione riduce l’infiammazione e contrasta la progressione della malattia.

Nel caso delle trombosi profonde al contrario costringe il sangue sano ad attraversare le vene malate accelerando lo scioglimento del trombo che le ha ostruite. Questa azione inoltre riduce le possibilità di danno irreversibile delle valvole, causa della cosiddetta sindrome post-trombotica, in cui l’ipertensione venosa che si verifica è estremamente grave e di difficilissima gestione.

Nel caso della IVC, in presenza di  sintomi di lieve insufficienza venosa di tipo funzionale e di teleangiectasie e piccole varici sottocutanee non vi è indicazione ad un trattamento con calze di 18 mmHg che potrebbero risultare anche eccessive. Negli ultimi anni si è però diffuso il ricorso a calze confezionate secondo le norme emesse dal Sistema sanitario Francese (ASQUAL) che prevedono comunque caratteristiche costruttive e di decrescenza molto simili ma pressioni alla caviglia di circa 10-15 mm di mercurio. Tra l’altro sono spesso prodotte in vari colori e con motivi ornamentali che le rendono quasi indistinguibili da calze “moda” e molto apprezzate dalle Pazienti.

La compressione è invece da considerarsi fondamentale quando il portatore di vene varicose presenta i problemi microcircolatori sopradescritti, poiché aiuta a contrastare l’evoluzione del quadro, altrimenti inevitabile. In questi casi è raccomandata una compressione superiore ai 18 mmHg.

La presenza di edema evidente rappresenta una sfida non indifferente per il Medico: le cause di edema degli arti inferiori sono almeno 30 differenti! E tra queste l’edema venoso non è tra i più frequenti. Una volta fatta un’attenta diagnosi differenziale il livello di compressione indicato dovrà essere commisurato al livello di malattia venosa del singolo Paziente.

Quando invece si è di fronte ad una situazione conclamata di malattia che abbia già dato evidenza di segni avanzati di sofferenza dei tessuti (Pigmentazione brunastra della pelle, Eczema Venoso, Ipodermite, Ulcera Cicatrizzata)  l’uso della compressione non solo è raccomandato ma anche i livelli di compressione devono aumentare decisamente: 30 – 40 mmHg alla caviglia, con le conseguenti importanti difficoltà ad indossare i tutori, altro dato da considerare nella prescrizione!

L’ulcera venosa attiva è invece il classico esempio nel quale la compressione è usualmente prima non elastica mediante fasciature rigide, per ottenere il massimo effetto sui tessuti e sull’edema, sempre presente, per poi passare ad un mantenimento con calze, anche in questo caso di elevato valore di compressione, per ridurre le possibilità di recidiva.

Resta inteso che in tutti i casi descritti, soprattutto nei più gravi, qualora vi sia uno spazio chirurgico, questo deve essere perseguito non appena possibile!

In conclusione: quando usare le calze a compressione graduata

Che cosa è quindi la compressione? Sicuramente un atto terapeutico serio e mirato di tipo medico. La prescrizione deve essere consapevole e possibilmente dello specialista. L’indicazione e la scelta della taglia non devono essere lasciate al caso, la misura della compressione deve essere graduata in millimetri di mercurio ed è opportuno che la scelta del tutore elastico venga operata nell’ambito di prodotti che siano stati sottoposti ad un controllo di qualità da parte delle Istituzioni preposte quali la GGG-RAL o la ASQUAL, in attesa che in Italia si realizzi una Istituzione similare.

Una fibra rivoluzionaria e innovativa, frutto della più avanzata tecnologia giapponese, il Crabyon è costituito da una miscela di viscosa e Chitosano.

La prima è una fibra naturale che proviene dal legno, il secondo è un polisaccaride naturale derivato della Chitina, sostanza presente in grande quantità nel carapace dei crostacei, in particolare dei granchi. Il Crabyon viene quindi realizzato attraverso la frantumazione dei gusci dei crostacei provenienti dall’industria alimentare: si stima siano disponibili ad uso commerciale circa 150 mila tonnellate di chitina all’anno, ma solo poche migliaia di queste vengono effettivamente utilizzate nel mondo.
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