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In molti scritti precedenti si è rimarcata la differenza tra calza terapeutica e calza moda. La prima con compressione graduata, misurata e misurabile in mm di mercurio, la seconda usualmente definita dal numero di denari, solo grossolanamente proporzionale alla compressione realmente trasmessa. Nel caso della calza terapeutica inoltre il limite inferiore di compressione per definirla tale è di 18 mm di Hg  alla caviglia (uniformemente a quanto prescritto dalle regole del sistema sanitario tedesco) valore che in effetti diviene indispensabile solo per livelli di patologia venosa relativamente avanzati a partire dalle varici accompagnate da sintomi suggestivi per insufficienza venosa. Le due cose infatti non sono per forza in stretta relazione essendo possibile la presenza di varici asintomatiche e viceversa la presenza di sintomi senza evidenza di malattia.

La prescrizione della calza terapeutica

Nel caso della calza terapeutica un'ulteriore variabile è la cosiddetta “decrescenza” dal basso verso l’alto della compressione trasmessa, nella presunzione che ciò favorisca il ritorno venoso. Questo presuppone però che la calza vesta impeccabilmente la gamba e che durante la sua confezione vi siano variazioni continue della trazione sul filato al fine di ottenere zone con pressione differente a seconda dell’area anatomica interessata. Infatti il medico, prima di prescrivere una calza terapeutica, una volta scelto il livello di compressione necessario, deve misurare le circonferenza dell’arto, normalmente alla caviglia, al polpaccio ed alla radice della coscia oltre che la sua lunghezza dalla caviglia al ginocchio e dalla caviglia alla radice della coscia. Una volta ottenute le misure queste andranno confrontate con la tabella di vestibilità fornita dal produttore per la scelta della taglia.

Va da sé che una taglia troppo piccola renderà eccessiva la pressione, mentre una troppo grande sarà inefficace. Ma anche alterazioni della forma dell’arto come caviglia troppo sottile rispetto al polpaccio o alla coscia impediranno la scelta di una calza adeguata per quel Paziente, costringendo a volte a ricorrere ad una calza su misura, tra l’altro anche molto più costosa.

Calze moda a compressione, chiamate anche calze a compressione graduata preventive

Una calza “moda”, anche se di elevato numero di denari, è sicuramente molto meno sofisticata. La scelta della taglia avviene di solito comparando peso ed altezza, con tutti i limiti che questo comporta. La compressione alla caviglia è sempre inferiore ai 18 mm di Hg e la riduzione della pressione verso l’alto dipende unicamente da una legge fisica secondo la quale all’aumento della circonferenza corrisponde una diminuzione della pressione. Se per caso al di sopra di un polpaccio consistente, subito sotto al ginocchio, il diametro si riduce, li la pressione aumenta con possibile effetto laccio e/o eccesso di pressione anche fastidioso.

A metà strada troviamo le calze terapeutiche graduate secondo i metodi dettati dal sistema sanitario francese. Queste sono calze confezionate del tutto e per tutto in maniera simile a quelle descritte nella prima parte dell’articolo ma, nel caso della loro I classe, prevedono una compressione alla caviglia, decrescente e nota verso l’alto, che risulta di circa 12-15 mm di Hg. Anche queste calze devono essere prescritte scegliendo la taglia a seconda delle misure della gamba, ma si adattano ai livelli di patologia meno avanzati ma sicuramente molto più diffusi nella popolazione generale. Dovendo inoltre trasmettere pressioni meno elevate possono essere tessute con filati meno pesanti rispetto alle tedesche, quindi mediamente più velate, traspiranti, eleganti, alcune anche con colori e decorazioni accattivanti.

C’è quindi una spazio in terapia per calze moda e “francesi”?

Sicuramente si! La maggior parte delle persone che soffrono i classici sintomi di insufficienza venosa, pesantezza, lievi edemi serotini, prurito, crampi notturni, calore, non hanno per fortuna segni importanti di malattia venosa cronica se non a volte piccole dilatazioni di venule visibili sulla cute e null’altro. La sintomatologia è sicuramente più evidente in caso di sedentarietà, sovrappeso, lavoro in piedi e in ambienti caldi o comunque nelle stagioni calde. Ed è proprio in questi casi e in queste stagioni che la calza rimane un presidio indispensabile per ridurre i sintomi e contrastare l’evoluzione del quadro, eventualmente in associazione ad una terapia farmacologica mirata e alla cura della pelle, che deve essere sempre ben idratata.

Sarà cura eventualmente del Medico, Curante o Specialista, dare indicazioni in merito. Se si tratta di soli sintomi e di una gamba regolare e priva di sproporzioni, potrebbe anche bastare una calza moda, per lo meno dai 70 denari in su. In caso di sintomi e segni, soprattutto di gonfiore la sera, meglio una calza graduata secondo il sistema francese, scelta però misurando l’arto. L’associazione con farmaci (non integratori!) e prodotti per la cura della pelle sempre raccomandata (attenzione ai gel: danno sollievo momentaneo ma alla lunga seccano la pelle. Meglio docce fredde).

Da ricordare da ultimo che soprattutto in caso di attività lavorativa che costringe a lungo in piedi potrebbero bastare, per l’efficacia sintomatica e terapeutica, anche dei semplici gambaletti, ponendo attenzione a non creare effetti laccio subito sotto il ginocchio. In questo caso le calze terapeutiche danno maggiore garanzia di vestibilità.

Tutte le considerazioni sin qui fatte valgono sia per le signore, di solito più attente, che per gli uomini. Anche per loro sono disponibili in commercio gambaletti “moda” e terapeutici secondo il sistema francese, di vari modelli e colori.

L’esistenza e l’importanza dei cosiddetti fattori di rischio nella determinazione delle malattie vascolari sono noti da tempo.

Se facciamo mente locale anche le pubblicità televisive ce lo ricordano giornalmente focalizzando l’attenzione sul malefico colesterolo, da controllare con l’integratore di turno ovviamente associato ad “una dieta sana e all'attività fisica” che peraltro già da sole potrebbero aiutare!

I fattori di rischio vascolare

Alcuni dei principali fattori di rischio delle malattie vascolari sono definiti come immodificabili come l’aumento dell’età, il sesso maschile (sino all’età post-menopausale per le donne), l’eredità genetica ovvero il fatto che nostri familiari abbiano sofferto prima di noi di  malattie vascolari o l’averne sofferto in prima persona, sono dati di fatto sui quali non possiamo intervenire, ma che rivestono importanza nel bilancio globale della valutazione del rischio individuale.

Altri possono invece definirsi come acquisiti e sono di conseguenza in qualche maniera controllabili e modificabili. Alcuni per predisposizione come il Diabete Mellito, l’ipertensione Arteriosa, il colesterolo o i trigliceridi (dislipidemie familiari). Altri ancora come conseguenza di errati comportamenti alimentari come il sovrappeso e la maggior parte delle dislipidemie o di pessime abitudini come il fumo di sigaretta od ancora della ridotta attività fisica o dell’eccesso di tensione nervosa quotidiana (il cosiddetto “stress”).

Spesso in molte persone vi è concomitanza di più fattori di rischio, familiari, ereditari, acquisiti…e ciò non si limita a sommare semplicemente le probabilità di sviluppare malattia ma moltiplica il rischio, aumentandolo grandemente.

Malattie vascolari: perché è importante fare prevenzione

Sappiamo che la presenza di uno o più fattori aumenta molto il rischio di sviluppare una cosiddetta “complicanza vascolare” come infarto o angina, ischemie cerebrali transitorie o ictus, aneurismi dell’aorta o di altre arterie, deposizione di placche nelle arterie degli arti con comparsa di manifestazioni dolorose durante il cammino….

Le “complicanze vascolari” sono tuttora la causa più importante di invalidità e mortalità nella nostra popolazione! Più che i tumori.

Ciò nonostante né il comportamento della popolazione né l’atteggiamento di parte dei Medici sembra tenerne conto.

Ma come agire? Dobbiamo distinguere tra prevenzione primaria e secondaria.

La prevenzione primaria rappresenta tutti quei provvedimenti, comportamenti od eventuali trattamenti farmacologici che possano ridurre le probabilità di sviluppare una malattia del sistema cardiovascolare in persone apparentemente sane che ancora non abbiano sviluppato sintomi ma da considerare rischio.

La prevenzione secondaria invece riguarda tutti quei pazienti che hanno già sofferto di un evento vascolare nei quali si vuole ridurre le probabilità di una recidiva o la comparsa di una diversa manifestazione in un altro distretto. 

Tutti noi siamo al corrente, a volte per esperienza personale, dell’esistenza di farmaci che, assunti regolarmente possono far tornare nei limiti di norma alcuni dei parametri alterati dalle suddescritte eventualità. Ciò vale per la glicemia, il colesterolo, la pressione arteriosa ed altri. È anche ampiamente dimostrato che il ripristino di valori normali riduce nel tempo il rischio vascolare per quella determinata malattia. Ma ancora più importante è il fatto che si possa ridurre il rischio con la modifica di alcune abitudini alimentari e di comportamento tra i quali, fondamentale la cessazione del fumo, se presente!

L’incremento del consumo di cibi come frutta, verdure, legumi, l’uso di grassi di tipo mono o poli-insaturi (olio di oliva, oli di semi) sono in grado di ridurre i livelli di colesterolemia ma anche di aumentare il colesterolo HDL dalle note proprietà antiaterogene. In questo senso agirebbero anche il consumo di carboidrati (pane, pasta) ed il moderato consumo di alcool (vino), ottenendosi anche effetti sulla prevenzione delle neoplasie e sull’invecchiamento.

Il controllo del peso, l’incremento dell’attività fisica e l’abbandono del fumo potranno completare questo quadro virtuoso ed estremamente efficace.

La prevenzione primaria è tutto questo. Modificare le abitudini, controllare nel tempo i risultati, aggiungere farmaci qualora i primi provvedimenti non fossero efficaci.

In alcuni casi, definibili particolarmente a rischio, si può programmare anche l’esecuzione di esami per la valutazione della eventuale presenza e diffusione della malattia vascolare.

Altra cosa è la prevenzione secondaria. In questo caso la terapia farmacologica è fondamentale e si basa sul controllo della pressione, sulla azione sui grassi del sangue con obiettivi estremamente rigorosi, sul controllo assoluto della glicemia nel diabetico, sulla dieta, sulla cessazione del fumo eventualmente con supporto psicologico e farmacologico, sull'incremento dell’attività fisica, sulla ricerca delle localizzazioni della malattia vascolare nei distretti che ancora non hanno dato sintomi (per esempio valutazione delle carotidi, dell’aorta e delle arterie degli arti inferiori in un cardiopatico).

Una specifica: l’aspirina è indicata in prevenzione secondaria, ma non in primaria, soprattutto se da sola!

Arteriopatia: i soggetti a rischio

A chi cercare la malattia vascolare? Le Persone con maggiore probabilità di essere portatori di malattie vascolari asintomatiche sono quelle di età > a 65 anni, quelli di età compresa tra 50 e 64 anni con fattori di rischio per aterosclerosi (diabete, fumo, dislipidemia, ipertensione o storia familiare per malattia vascolare periferica), quelli di età < ai 50 anni con diabete ed almeno un altro fattore di rischio ed i Pazienti con malattia vascolare aterosclerotica conclamata in un altro distretto (coronarie, carotidi, aneurismi dell’aorta addominale, malattie delle arterie periferiche delle gambe).

Ma si cerca tutto a tutti? Mentre nel caso di chi abbia già sofferto di una manifestazione della malattia sappiamo che fare, nel caso dei cosiddetti asintomatici sappiamo che il beneficio di uno screening di massa difficilmente sarà utile. Troppi esami ed investimenti di risorse per individuare pochi casi.

C’è però una possibilità, anche questa purtroppo sottoutilizzata nonostante la sua facile applicabilità: la misurazione dell’ABI.

ABI è l’acronimo di Ankle-Brachial Index o indice caviglia-braccio.

In pratica si tratta di misurare con l’ausilio di un piccolo ed estremamente poco costoso strumento, un doppler portatile, le pressioni del sangue nelle arterie delle braccia e delle gambe al livello delle caviglie dei nostri pazienti. Si pone un manicotto della pressione prima su di un braccio, poi sull’altro, quindi si passa alle gambe. Con il dopplerino si individua l’arteria interessata, si gonfia il manicotto fino a che il flusso di sangue non scompare, poi lo si sgonfia lentamente sino a che ricompare e si prende nota della pressione in quel momento.

In una persona sana sdraiata ed a riposo la pressione di braccia e gambe è identica ed il rapporto è uguale a 1 (120/120=1)

Se la pressione misurata alle caviglie risulta inferiore a quella delle braccia ed il rapporto scende al di sotto di 0,9 quella persona diventa un Paziente ed è portatore di una arteriopatia, anche se asintomatica.

Sappiamo infatti che un ABI < a 0.9 individua un  alto rischio di sviluppare complicanze vascolari, soprattutto cardiache e cerebrali.

Quindi in questi faremo poi tutti gli accertamenti necessari per verificare quanto diffusa sia la malattia e metteremo in atto tutti i provvedimenti che in questo caso diverranno di prevenzione secondaria.

Negli ultimi tempi l’industria ha reso disponibili strumenti che misurano l’ABI autonomamente ed in pochi minuti consentendo di diffonderlo maggiormente ai Medici di medicina Generale ed agli specialisti, soprattutto tra i Diabetologi.

La malattia delle vetrine

L’espressione conclamata della arteriopatia agli arti inferiori e che dunque interessa le gambe è la cosiddetta malattia delle vetrine.

Prima si è scritto che un ABI < a 0.9 individua un alto rischio vascolare. Quando questo scende ulteriormente compaiono invece i sintomi. Le arterie sono ristrette dalla presenza di placche aterosclerotiche, a riposo il sangue che arriva ai muscoli è più che sufficiente, ma se la persona comincia a camminare i muscoli chiedono più sangue ed ossigeno. Quando la quantità di ossigeno e sostanze nutritive trasportabili diviene insufficiente a causa del restringimento delle arterie i muscoli entrano in sofferenza e danno dolore. Dolore che normalmente viene avvertito al polpaccio e che è tale da costringere  a fermarsi. Dopo poco il dolore scompare per ripresentarsi alla ripresa del cammino dopo una distanza più o meno costante che può variare da poche decine a centinaia di metri ed essere anche dipendente dalla velocità stessa del cammino.

Classicamente il Paziente quando si ferma tende a distrarsi, magari guardando una vetrina e da questo la definizione iniziale. Quella corretta è “Claudicatio Intermittens”

Sin dai tempi dell’università ci insegnavano che le probabilità di un Paziente di arrivare all'amputazione di una gamba sono inferiori a quelle di morire per infarto o di Ictus cerebrale!

Peraltro non tutte le claudicatio sono vascolari. Proprio l’esecuzione di un ABI, ci consente di decidere come proseguire negli accertamenti.

Può sembrare un'eresia ma qualche tempo fa ho sentito definire il Diabete “malattia vascolare”.

In effetti quando ci si riferisce al diabete si pensa in prima istanza alla glicemia, all’insulina, alla dieta, ma non si deve dimenticare che l’iperglicemia comporta tutta una serie di danni su proteine (che vengono alterate anche nella loro funzionalità dalla cosiddetta glicosilazione), infiammazione e produzione di sostanze tossiche (tra le quali i radicali liberi). Questa è la ragione per la quale si insiste tanto sul mantenimento di un adeguato compenso diabetico.

Noi però non ci concentreremo su questi aspetti, peraltro importantissimi e fondamentali anche ai fini degli argomenti che affronteremo, ma focalizzeremo la nostra attenzione sulle complicanze che questa malattia provoca nel tempo e che come vedremo ha un unico comune denominatore: i vasi.

Conseguenze del diabete e complicanze vascolari

Macroarteriopatia, Microarteriopatia, Nefropatia, Neuropatia e Retinopatia diabetica sono le tipiche complicanze vascolari del diabetico, tanto più precoci e gravi quanto peggiore e prolungato è lo scompenso della malattia, scompenso per il quale è fondamentale seguire una dieta rigida, assumere correttamente le terapie farmacologiche e mantenere una vita attiva!

Che cos’è l’arteriopatia: sintomi e cause 

La macroarteriopatia colpisce le arterie, i vasi che, come ormai sappiamo bene, sono deputati a trasportare il sangue ricco in ossigeno e sostanze nutritive alle cellule.

La arteriopatia nel diabetico è più precoce e si evidenzia anche con un anticipo di dieci anni rispetto a quanto possa avvenire in un non diabetico. La concomitante presenza di altri fattori di rischio come il fumo non può che peggiorare ed accelerare ulteriormente il quadro. La malattia colpisce i vasi di grosso calibro ma predilige soprattutto le arterie periferiche delle gambe che presentano nei casi più conclamati un lume estremamente ridotto ed irregolare dovuto alla deposizione di placche aterosclerotiche lungo tutto il loro percorso. Altrettanto colpite possono essere le coronarie, le arterie del cuore, e le carotidi, le arterie che irrorano il cervello. Le manifestazioni, purtroppo, più note sono l’infarto, l’ischemia cerebrale e difficoltà al cammino ma anche gravi lesioni ischemiche alle gambe ed ai piedi.

Il tutto è inoltre complicato dal fatto che nel diabetico è spesso presente anche una neuropatia, ne parleremo tra poco, che spesso toglie la sensibilità al dolore e che può a sua volta favorire la progressione di lesioni che non danno sintomi ma che possono causare danni veramente gravi. Non è infrequente nel diabetico un infarto che evolva del tutto senza dolore, e che per questo può svilupparsi anche senza una diagnosi ed una terapia tempestive.

Figura 1: Spesso artriopatia e neuropatia convivono e sommano i danni

La microarteriopatia  prosegue il danno a livello dei piccoli vasi e dei capillari, in questo caso riducendo progressivamente la capacità non solo di trasporto ma anche di cessione di nutrienti dovuta alla alterazione della parete dei piccoli vasi, fondamentale per gli scambi.

I problemi vascolari, macro e micro in sequenza, determinano la perdita di capacità di trasporto e di perfusione oltre che di adattamento alle varie necessità momentanee. La carenza di nutrienti, come abbiamo già visto in altre occasioni, comporta sofferenza e morte cellulare con comparsa di lesioni che nelle gambe e soprattutto ai piedi si esprimono con ulcere che tendono a progredire spontaneamente, spessissimo infette (il diabete predispone alle infezioni) e con scarsissima capacità di guarigione anche se trattate.

Che cos’è la neuropatia: sintomi e cause

La neuropatia è la conseguenza del danno vascolare che si esprime sui nervi. Semplificando molto, i nervi sono l’equivalente del nostro impianto elettrico di casa e si occupano di condurre in tutto il corpo comandi, sensazioni, informazioni. I nervi hanno loro stessi una vascolarizzazione rappresentata dai cosiddetti “vasa nervorum”. Questi sono colpiti dalla microangiopatia come tutti gli altri vasi e di conseguenza irrorano con minore efficienza il sistema nervoso, la glicosilazione delle proteine fa il resto…

Nella maggior parte dei casi la neuropatia provoca anestesia periferica di mani e piedi, più raramente dolore. La neuropatia degli arti inferiori è alla base di una delle complicanze più complesse e difficili da trattare, il piede di Charcot, la assenza di dolore non fa percepire danni e loro conseguenze (per esempio da scarpe inadatte) , la sensazione di calore non è più percepita, alla lunga il piede si deforma e si creano aree di eccesso di pressione che non vengono ritenute inizialmente gravi ma che in relativamente breve tempo portano a lesioni ulcerative, pressoché sempre aggravate dalla microangiopatia e dallo scarso apporto di sangue

Figura 2: tipiche alterazioni posturali ed ossee del piedediabetico

La neuropatia “autonomica” è invece alla base della comparsa di importanti disturbi come la caduta della pressione al mettersi in piedi ed alterazioni gravi della funzionalità del tubo digerente  (nausea, vomito, stipsi o diarrea, e della funzione degli sfinteri (perdita di urine e/o feci).

Che cos’è la retinopatia diabetica: sintomi e  cause 

La retinopatia è l’espressione vascolare del danno alla vista. La retina è l’organo deputato a trasformare le immagini in impulsi nervosi che divengono visione nel nostro cervello.

Nel diabetico compaiono dapprima piccole dilatazioni dei vasi pre-esistenti e poi inizia la proliferazione incontrollata di nuovi vasi che interferiscono sempre più pesantemente nella visione. Nel paziente diabetico è inoltre molto più probabile che si presentino problemi di cataratta.

La retinopatia diabetica è attualmente la causa più frequente di cecità nel mondo occidentale

Figura 3: le lesioni provocata sulla retina sono spesso causa di cecità precoce

Che cos’è la nefropatia: sintomi e cause

Ed infine la nefropatia. La stragrande maggioranza dei Pazienti attualmente in Dialisi soffre di questa patologia.

Anche in questo caso il danno inizia nella parete dei vasi che sono deputati alla filtrazione del sangue. Si tratta di un vasellino, che ne sono una quantità in ogni rene, che si dispone a mo di gomitolo all’inizio di ogni microcondotto da cui poi uscirà l’urina dai nostri reni. Il sangue lo percorre e dalle sue pareti fuoriesce la “pre-urina” che poi verrà concentrata più oltre. La microangiopatia lo rende meno efficiente ed efficace ed il primo segno della sua sofferenza è la perdita di proteine che non vengono più trattenute. La si definisce “proteinuria”  ed a seconda di quante ne ritroviamo nelle urine avremo un indice del danno che se non trattato adeguatamente porterà inevitabilmente alla insufficienza renale terminale.

Figura 4: il glomerulo renale

Dottore, ho i capillari!

Nella mia attività non infrequentemente mi sono ritrovato ad affrontare casi inviati con “varici” o “insufficienza venosa cronica” che invece presentavano solo minime dilatazioni di vasellini presenti subito sotto la pelle.

Nelle sue prime fasi, per fortuna non necessariamente destinate ad evolvere nel tempo, il quadro clinico dell'insufficienza venosa è sicuramente minore e privo di valenza patologica reale.

Ma entriamo più nel dettaglio e cerchiamo di capire cosa sono le vene varicose e perché si presentano con la rottura dei capillari delle gambe, come appunto vengono definite comunemente. Se vogliamo seguire i dettami della letteratura e delle linee-guida ci dobbiamo necessariamente rifare alla cosiddetta classificazione “CEAP”. Praticamente per quasi tutte le manifestazioni di malattia sono state nel tempo elaborate delle scale che aiutano il Medico a incasellare la situazione del Paziente in esame ad un determinato livello dell'evoluzione della patologia o, se vogliamo, della sua gravità.

La classificazione “CEAP”, piuttosto complessa, è da tempo in uso per dare un ordine e valutare nel tempo l’evoluzione o la stazionarietà della malattia venosa.

CEAP è il risultato di un acronimo dove C rappresenta la Clinica, cioè l’aspetto della malattia, E la sua causa (“Eziologia” in termine tecnico), A l’interessamento Anatomico (quali vene sono interessate e dove), P la Patofisiologia cioè le conseguenze sulla loro funzionalità. La parte C a sua volta si suddivide in sei livelli di espressione clinica della malattia venosa - da 0, insufficienza funzionale, a 6, ulcera venosa. Nell’articolo di oggi faremo proprio riferimento a tale classificazione per parlare di tale problematica.

Nelle sue due prime parti la CEAP descrive due situazioni molto frequenti:

0 = sintomi di insufficienza venosa senza segni clinici evidenti

1 = presenza di teleangectasie e vene reticolari

Dal 2 (varici) in poi il quadro diviene più complesso e può evolvere in “malattia venosa cronica”, argomento già affrontato in molti altri nostri articoli e che non approfondiremo in questo 

Teleangectasie o capillari rotti gambe: cosa sono e quali sono le cause

Le teleangectasie e le vene reticolari sono proprio quelle che normalmente vengono definite come “capillari”: ovvero piccole venuzze, sottili, ramificate, di colore rosso se molto fini, blu se un po’ più spesse, spesso più evidenti sulle cosce e nelle regioni attorno ai malleoli. Le vene reticolari sono venule di diametro maggiore, dai 3 ai 5 millimetri, visibili nel sottocute e che non sporgono sulla superficie della pelle, spesso più diffuse delle teleangectasie. Entrambe però sono molto frequentemente del tutto asintomatiche e causano attenzioni sostanzialmente estetiche. Più raramente sono accompagnate da sintomi lievi, soprattutto in persone che sono costrette a stare a lungo in piedi.

A seconda del livello di insufficienza venosa che si voglia considerare l’espressione della malattia nella popolazione generale può variare marcatamente. Secondo varie osservazioni, qualora si considerino patologiche anche queste piccole dilatazioni di venule superficiali, che sono spesso accompagnate da sintomi di gambe pesanti, edemi a comparsa serotina o addirittura crampi muscolari notturni, oltre il 50% delle persone potrebbero essere considerate affette da IVC nei paesi sviluppati, mentre la prevalenza delle vene varicose, che si incrementa coll’età, raggiunge il 35-40 % nella popolazione generale anziana. Il sesso femminile, l’ereditarietà, le abitudini sedentarie, l’obesità, il numero di gravidanze, l’attività lavorativa che costringa alla prolungata stazione eretta, sono caratteristiche favorenti la comparsa di sintomi e segni insufficienza venosa, spesso del tutto indipendentemente dalle caratteristiche cliniche del portatore. 

Ma vediamo di descrivere il paziente tipo che soffra di queste due manifestazioni cliniche che possiamo per fortuna definire “minori”

La persona classificabile in CEAP “0” è più spesso una signora che per lavoro od impegni familiari è costretta a stare molto a lungo in piedi, non necessariamente sovrappeso, frequentemente costretta a muoversi poco per mancanza di tempo. Tanti anni fa facemmo una indagine in una fabbrica di macchine per caffè del sud milanese e ci rendemmo conto che molte donne tra lavoro in fabbrica e lavori domestici stavano in piedi sino a 14 ore al giorno senza poter dedicare altro tempo a se stessa! Quali i sintomi? Gambe pesanti, piedi gonfi, crampi notturni, ma sorprendentemente in poche segni clinici evidenti. Forse anche per l’età media non molto elevata di quel gruppo di osservazione.

La persona CEAP “1” non ha caratteristiche molto differenti ma, oltre ai sintomi presenta all’esame clinico le piccole dilatazioni di vene che abbiamo sopra descritto

Vi faccio notare che non ho scritto “paziente” ma “persona”. Chi abbia questi sintomi e segni non deve essere considerato “malato”. Non lo è e non è detto che lo diventerà!

Capillari gambe: come prevenirli

Se vi state domandando come eliminare i capillari delle gambe, ancora una volta è necessario tenere in considerazione la storia, le predisposizioni, le cause e gli interventi che è possibile operare per modificarli. Tenete in considerazione però che solo alcuni sono modificabili, altri no. Tra i fattori che dobbiamo considerare quando vogliamo intervenire sulle vene varicose gambe ci sono sicuramente l’età e la familiarità per malattie venose, mentre tra quelle acquisite sicuramente dovremmo annoverare il sovrappeso, la mancanza di attività fisica e la stazione eretta prolungata, il fumo di sigaretta e nella donna è da considerarsi anche la gravidanza. Quest’ultima può anche essere  l’evento scatenante di una predisposizione ereditaria.

Quindi consigliamo ai nostri cari lettori di stare attenti al peso, di usare le gambe, di evitare di stare fermi a lungo: tutte cose già più volte affermate!

Come si curano le vene varicose 

Sui sintomi sono sicuramente efficaci farmaci - non semplici integratori - che agiscono sulla parete venosa rendendola più tonica, meno permeabile e che favoriscono il ritorno venoso e linfatico: Diosmina-esperidina, oxerutina tra questi. Sempre fondamentale l’idratazione della pelle con creme idratanti applicate regolarmente, non necessariamente costose o mirate. L’applicazione dovrà partire dal piede e man mano risalire anche per ottenere un effetto drenante meccanico.

MAI i diuretici, se non necessari per malattia più serie!

Utili le calze elastiche soprattutto durante il periodo in cui si deve stare a lungo in piedi. Da preferire calze “terapeutiche” a bassa compressione (10 – 15 mmHg alla caviglia, I classe francese), tra l’altro esteticamente più appaganti di quelle con pressioni più elevate tra l’altro non indicate in questi casi. Attente alle calze con compressioni espresse in “denari”. Il denaro è una unità di misura del peso del filato e non è rapportabile alla compressione trasmessa. Teoricamente potrebbero essere ancora utili calze tessute con filati dai 100 DEN in su, ma solo se la conformazione anatomica delle vostre gambe è proporzionata e regolare, altrimenti si rischiano effetti “laccio” assolutamente da evitare. Le calze terapeutiche infatti hanno il vantaggio di dichiarare le tolleranze di diametri (caviglia, polpaccio e coscia) e lunghezze che consentono di scegliere la calza “giusta” per la vostra gamba. Vale sempre il fatto che il gambaletto, se ben fatto e di taglia corretta è più che sufficiente per gli scopi sopradescritti.

Capillari gambe: come eliminarli definitivamente

E se ste vene non le voglio più vedere?

Non esistono farmaci, creme, calze che facciano sparire teleangectasie, vene reticolari e quant’altro! Attente a certe lusinghe televisive, utili soprattutto a chi vende e guadagna!

Nel nostro caso la terapia, se di terapia si vuole parlare, ma è abbastanza scorretto, è estetica, quindi sempre a pagamento salvo che non faccia parte di un intervento maggiore (per esempio dopo varicelectomia).

Scleroterapia con sclerosanti in forma liquida o di schiuma, laser di varie lunghezze d’onda a seconda del diametro e del colore delle teleangectasie sono le tecniche più diffuse, coadiuvate da vari approcci tesi a rendere più sicuro e preciso il trattamento la cui durata sarà proporzionale all’entità del problema (attenzione: le cose fatte in fretta, all’ultimo minuto prima della prova costume o simili, spesso vengono male)

Personalmente consiglio sempre alle persone che giungono alla mia osservazione di mettersi nelle mani di Colleghi esperti e che abbiano “in mano” più metodiche per poter affrontare al meglio ogni aspetto del problema nel singolo caso. Una scleroterapia che esce dal vaso od un laser mal applicato possono risultare in lesioni molto più brutte di quanto si voglia correggere!

Sempre da sottolineare che si tratta di estetica, che non garantisce assolutamente rispetto alla comparsa successiva di altre dilatazioni di piccole vene e che, soprattutto di teleangectasie e di vene reticolari non si muore, non diventano per forza varici, non provocano embolie!

Figura 1: CEAP "0"= assenza di segni clinici di insufficienza venosa

Figura 2: teleangiectasie

Figura 3: quadro misto. in alto teleangiectasie, al centro ed in basso vene reticolari

Flebite, tromboflebite, flebotrombosi, trombosi… quante definizioni differenti per la stessa malattia!

Ormai da anni infatti si tenta di abbandonare la definizione di “flebite” in quanto induce erroneamente all’idea che l’infiammazione a carico della vena sia sostenuta da un processo infettivo e quindi da trattare con antibiotico, provvedimento per lo meno insufficiente se non inutile! Piuttosto si preferisce categorizzare tale patologia a seconda della localizzazione della vena coinvolta. Genericamente si definiscono superficiali, le trombosi di vene poste subito sotto pelle, e profonde, quelle di vene situate, appunto, negli strati più profondi della cute. Entriamo nel dettaglio e cerchiamo di comprendere che cos’è la flebite e che cosa si intende per tutte queste differenti maniere di descrivere lo stesso evento.

Flebite che cos’è e quali sono le cause

La flebite e le malattie ad essa connesse sono dovute ad un processo di coagulazione del sangue dentro una vena. Lo stesso che vediamo accadere quando una goccia del nostro sangue, a causa di una ferita, cade su di una qualsiasi superficie. Il sangue entrando in contatto con gli agenti esterni passa infatti dallo stato liquido allo stato solido: in poche e semplici parole il sangue si è coagulato!

La coagulazione è un processo complesso ed utilissimo deputato a frenare le emorragie, qualunque ne sia la causa. Se prendiamo l’esempio del classico taglietto che ci facciamo affettando del cibo in cucina, potremo osservare che la fuoriuscita di sangue dura poco, soprattutto se abbiamo l’accortezza di comprimere l’area lesionata. All’inizio intervengono le piastrine, frammenti di cellule che circolano nel nostro sangue, che si occupano di “tappare” il buco. Le stesse attivandosi rilasciano sostanze che agiscono su varie proteine presenti nel sangue che si occupano di far partire i processi coagulativi e di riparazione. Contemporaneamente altre proteine si occupano di limitare il processo allo stretto necessario!

Coagulazione e fibrinolisi, i due aspetti che abbiamo appena descritto, si trovano normalmente in perfetto equilibrio e fanno sì, non solo che il sangue non coaguli, ma anche che si mantenga correttamente fluido all’interno delle vene.

In alcune situazioni tale processo coagulativo può prendere inopinatamente il sopravvento e provocare una “trombosi”. Ciò può avvenire per cause genetiche, un certo numero di persone è portatrice di difetti della coagulazione che li espongono a stati di ipercoagulabilità, o per cause acquisite (malattie delle vene, malattie croniche, tumori…). In circa il 40% dei casi non si riesce ad individuare una causa.

In tutte queste situazioni la coagulazione si attiva in maniera incontrollata e può giungere ad interessare l’intero lume della vena ostruendola, a volte, completamente o per un tratto più o meno lungo.

Che cos’è e come riconoscere una trombosi 

Trombosi venosa superficiale (TVS)

Nella stragrande maggioranza dei casi le trombosi superficiali (TVS) interessano vene varicose. Non è un evento particolarmente strano o pericoloso di per sé, soprattutto se non tende a ripetersi nel tempo, non necessita di ulteriori indagini approfondite.

La diagnosi è di solito facile e semplicemente clinica. 

In caso di trombosi venosa superficiale o, più comunemente detta flebite, i sintomi sono pelle arrossata (da qui appunto la definizione di flebite), la vena si presenta indurita, dolente e facilmente individuabile anche ad occhio nudo, a causa proprio del frequentissimo arrossamento della cute che le sta al di sopra. Il cordone venoso è anche facilmente palpabile. Tutti questi segni potrebbero indurre il Medico ad iniziare la cura senza procedere con ulteriori accertamenti. In effetti il sospetto clinico può consentire al medico di prescrivere una prima terapia ma è comunque fondamentale programmare a breve termine un esame eco-color-doppler non tanto per confermare la diagnosi ma per studiare l’estensione della malattia. Se infatti la trombosi interessasse anche vene profonde, esplorabili solo con una ecografia, oltre che la vena visibile, il trattamento e la sua durata cambierebbe in maniera fondamentale.

Ma come curare una flebite o una trombosi venosa superficiale?

Se normalmente una TVS viene trattata con basse dosi di eparina per qualche settimana, soprattutto con l’intento di bloccarne la progressione, nel caso di interessamento profondo il trattamento consigliato è quello di utilizzare un anticoagulante che dovrà protrarsi per qualche mese. Inoltre sarà fondamentale tentare di capirne la causa, prescrivendo accertamenti maggiormente approfonditi.

Trombosi venosa profonda (TVP)

In questo caso le vene interessate sono le più profonde, spesso direttamente tributarie del cuore, situazione che espone maggiormente al rischio di Embolia Polmonare, cioè al distacco di un pezzo del trombo che giunge al cuore destro e da qui ai polmoni.

Tutte le vene profonde possono essere interessate ma ciò avviene soprattutto in quelle degli arti inferiori, in questo caso spesso si parla comunemente ed erroneamente di flebite alla gamba.

In caso di TVP di un arto inferiore, questo si presenta spesso tumefatto in tutta la sua lunghezza, con circonferenze nettamente superiori al controlaterale e questo a causa del fatto che il sangue, non potendo attraversare vene di calibro importante ostruite completamente o quasi dal coagulo, deve trovare percorsi alternativi ma meno efficienti.

Quando un paziente si presenta con queste caratteristiche si può porre il sospetto di una TVP. Esistono anche delle tabelle elaborate sulla base di migliaia di casi in grado di orientare il Medico dando delle percentuali di probabilità, ma la diagnosi differenziale è tutt’altro che facile in quanto le cause di arto gonfio sono almeno trenta differenti!

Anche in questi casi quindi è solo con l’eco-color-doppler, che deve essere fatto questa volta in breve tempo, che si può confermare l’ipotesi e di conseguenza iniziare una terapia con sicurezza anche perché in questi casi si devono usare farmaci ad alta dose potenzialmente non scevri da possibili effetti collaterali anche pericolosi.

Il trattamento delle trombosi venose profonde prevede differenti opzioni. Di solito al momento della diagnosi si inizia con l’eparina ed in seguito si prosegue con anticoagulanti per bocca. La terapia è però sempre anticoagulante con alte dosi di farmaci e conseguente aumento del rischio di emorragia. Il medico dovrà in questi casi soppesare rischi e benefici e scegliere il trattamento maggiormente indicato per il singolo paziente, trattamento che durerà da un minimo di tre mesi sino ad un tempo indefinito.

La cura non è differente in caso di embolia polmonare, soprattutto se questa si è manifestata senza sintomi gravi. In alcuni casi invece, per fortuna non frequenti, la gravità di una embolia polmonare costringe ad interventi salvavita anche di tipo rianimatorio, quando non sia purtroppo fatale al suo stesso esordio.

Come prevenire trombosi venose: perché le calze elastiche possono considerarsi un valido alleato

Sinora si è parlato solo di eparina ed anticoagulanti, fondamentali per la cura delle trombosi. Da decenni si sa però che un trattamento altrettanto importante consiste nell'applicazione di una compressione, di solito calze elastiche, in grado di completare e rendere ancora più efficace il trattamento.

Nel caso delle trombosi superficiali, salvo che non vi sia intenso dolore alla compressione, che peraltro scompare dopo pochi giorni di terapia farmacologica, la calza elastica ha più funzioni. Comprimendo sia la vena malata che quelle sane circostanti previene l’estensione del trombo e ne favorisce lo scioglimento e riduce l’edema e l’infiammazione della vena e della cute sovrastante.

Nel caso delle trombosi venose profonde l’azione è differente. Non è possibile (e neanche auspicabile!) comprimerle direttamente con una calza o qualsiasi altro tipo di compressione ma l’azione esercitata sulle vene superficiali costringe il sangue a passare attraverso le vene malate e questo accelera grandemente i processi fibrinolitici di scioglimento del trombo che tanto più sono veloci tanto meno consentono il danno alle  pareti ed alle valvole venose comprese nel processo trombotico.

Una delle conseguenze meno piacevoli di una TVP è infatti la cosiddetta sindrome post-trombotica (SPT), in cui la vena diviene un tubo rigido e svalvolato in cui il sangue può salire e scendere senza controllo provocando una ipertensione venosa e gravi danni ai tessuti a monte sino alla comparsa di ulcere della pelle che in questi casi sono molto difficilmente curabili.

Nel caso delle trombosi superficiali normalmente si usa una calza di pressione minore, una prima classe di compressione, in quanto si deve agire solo su vene subito sottopelle, nel caso delle trombosi venose, l’effetto terapeutico descritto si ottiene solo con calze di II o III classe di compressione. Il tempo di terapia varia dai pochi mesi nelle TVS a minimo due anni nelle TVP ed a volte indefinito in caso di sindrome post-trombotica