Archivio mensile:luglio 2019

  • Edema, linfedema, lipedema…le gambe grosse!

    Ma quali le differenze? Il problema delle gambe grosse e pesanti è quello che più frequentemente porta alla visita angiologica.

    La persona di solito lamenta, oltre ai sintomi tipici che abbiamo descritto, anche il peggioramento del quadro durante la giornata, la difficoltà a indossare le scarpe la sera, i problemi estetici correlati.

    Di solito l’approccio inizia dalla parte sbagliata, con la richiesta di un ecocolordoppler venoso, che è come costruire una casa dal tetto! Non è purtroppo infrequente accogliere in studio persone che esibiscono numerosi esami strumentali, di solito cadenzati una volta l’anno, tutti sostanzialmente normali, non utili per una diagnosi, abbastanza frustranti per il Medico ed il Paziente.

    Come si è già detto, forse più volte, l’ecodoppler venoso è probabilmente il più inutile degli esami se non richiesto in maniera mirata sulla scorta di una accurata visita che dia un chiaro orientamento diagnostico e spesso, dopo la visita ben fatta, è addirittura ancora più inutile e dispendioso. Si tratta infatti di un esame fondamentale nella diagnosi delle trombosi venose e preliminare all’intervento chirurgico per varici al fine di disegnare la “mappa” della loro estensione per pianificare l’intervento stesso. Non serve, invece, nella stragrande maggioranza degli altri casi. Del resto anche la diagnosi di varici è clinica e non necessita di alcun esame.

    Quindi, come affrontare le “gambe grosse”? Che differenza c’è tra edema, linfedema e lipedema?

    Dell’edema abbiamo parlato più volte: si tratta di acqua che si accumula negli spazi tra le cellule e che quando supera certi limiti diviene visibile e palpabile. Le cause di edema sono tante, una della quali è l’insufficienza venosa; ma alla sua base possono esservi anche malattie del cuore, dei reni, del fegato, della tiroide, così come può, altresì, essere causato da alcuni farmaci, oppure da compressione delle vene. Sta alla competenza del Medico distinguerne la causa ed orientare la diagnosi. Per questa ragione un’accurata anamnesi e una visita approfondita sono più che in grado di facilitare il percorso della diagnosi. Dal punto di vista clinico l’edema è facilmente individuabile e diagnosticabile: si raccoglie nelle zone basse del corpo, usualmente le gambe ( in una persona costretta a letto, invece, si presenta sul dorso e sulle natiche) ed è facilmente “schiacciabile”. Ciò significa che la compressione con un dito sposta l’acqua e rimane un incavo, la fovea, di lunga durata.

    Figura 1: tipico edema "acquoso" con fovea evidente e di lunga durata

    Il linfedema è molto diverso. La linfa è un liquido che si forma in tutto il nostro corpo, che non può per le sue caratteristiche essere riassorbito dai capillari, ponte tra arterie e vene, e che viene veicolato dai vasi linfatici che nascono a fondo cieco negli spazi interstiziali tra le cellule. La caratteristica peculiare della linfa è che è molto ricca di proteine, che a loro volta tendono a trattenere con sé acqua. Normalmente tutta la linfa che si forma viene assorbita dai vasi linfatici che si riuniscono man mano in vasi sempre più grossi per poi sfociare nelle due grosse vene che raccolgono il sangue dalle braccia e ritornare in circolo. La capacità di trasporto dei vasi linfatici è limitata e quando si forma troppa linfa, oppure quando questa non può essere riassorbita a causa di un ridotto numero di vasi disponibile, tende ad accumularsi, sempre negli spazi tra le cellule. L’edema linfatico, o linfedema, però, è molto più consistente e difficile da spostare, proprio a causa della presenza delle proteine. Alla visita la fovea che si forma è molto ridotta e la sua durata è molto minore rispetto a quella dell’edema composto solamente da acqua. Inoltre, nel caso della gambe, il linfedema interessa sempre le dita del piede. Le pieghe cutanee sono molto più evidenti ed è impossibile “pizzicare” la pelle alla base delle dita (segno di Stemmer).

    Figura 2: linfedema. Si notino le pliche cutanee evidenti alla base delle dita

    Figura 3: segno di Stemmer

    Ancora differente è il lipedema: si tratta infatti di un accumulo di tessuto grasso nel sottocute, senza edema. L’aspetto del lipedema è tipico: normalmente si tratta di un accumulo di grasso che interessa i glutei ed i fianchi e che, con l’andare del tempo, diviene irregolare, con aspetto di grossolana cellulite, che scende pian piano fino a raggiungere le cosce e le gambe, ma che si ferma sempre improvvisamente alla caviglia senza mai interessare il piede, che rimane magro. Non si forma fovea: anzi, di solito chi ne è portatore lamenta intenso dolore quando si comprime la pelle nel tentativo di evocarla e spesso i Pazienti lamentano l’estrema facilità di comparsa di lividi al minimo trauma.

    Figura 4: evoluzione del lipedema. Si noti che il piede è sempre risparmiato

    Come avrete notato non si è mai accennato ad esami strumentali. La diagnosi differenziale tra queste diverse situazioni è solo clinica. Successivamente si potranno fare esami per confermare l’ipotesi diagnostica e in questo senso un’ecografia è certamente più utile di un ecocolordoppler. Anche la terapia è molto differente: per esempio le calze elastiche (ancorché dalle caratteristiche molto differenti per le due diverse condizioni) sono utili nei primi due casi, mentre sono sostanzialmente inutili nel terzo, dove non c’è un edema da contrastare. Le terapie farmacologiche mediche sono indicate nell’edema e nel linfedema, ma non nel lipedema dove spesso la soluzione, se e quando indicata, può essere solo chirurgica, benché temporanea.

  • Tra terapia ed estetica

    Ma come, dottore, quelle gialle? Quante volte, nel momento in cui ho iniziato ad accennare a una terapia con calze elastiche, mi sono sentito fare questa domanda soprattutto da parte delle signore, ma anche dagli uomini per i quali, devo dire, la preoccupazione più frequente è il doverle indossare d’estate con i pantaloncini corti!

    In effetti, fino a parecchi anni addietro, le calze terapeutiche erano tutte di quel fantastico colorino giallo-anemia decisamente poco attraente e invitante che certo non favoriva l’ adesione alla terapia.

    A mia memoria, solo una ventina di anni fa sono comparse le prime calze terapeutiche nere: una vera rivoluzione per l’epoca, molto apprezzata dalle signore.

    Negli anni poi l’industria ha sfornato calze di tutti i modelli e colori, tali da soddisfare ogni esigenza. L’aspetto estetico della calza terapeutica è molto influenzato, ovviamente, anche dalla patologia sottostante che, come ricordiamo, determina il livello di compressione necessario: tanto più si deve comprimere, tanto più i filati con cui si deve confezionare il tutore dovranno essere spessi e “robusti” e quindi, ahinoi, nemici dell’estetica.

    In caso di problemi venosi minori, come i cosiddetti capillari o la presenza di piccole varici sottocutanee, non è detto che vi sia necessità di una compressione terapeutica. Il quadro cambia invece se, oltre a questi segni, compaiono sintomi quali pesantezza, formicolii, crampi notturni o gonfiore delle caviglie la sera: in questo caso, infatti, vi potrebbe essere indicazione alla prescrizione di una calza cosiddetta riposante che comprima almeno 12 mm di Hg alla caviglia oppure di una calza confezionata secondo i dettami del sistema sanitario francese, per il quale la prima classe deve comprimere “solo” tra 10 e 15 mm Hg. In entrambi i casi non si tratta di calze cosiddette “terapeutiche” che, ricordiamo, devono superare i 18 mmHg, ma sono calze comunque in grado di controllare i sintomi, anche in associazione, eventualmente, con un trattamento farmacologico.

    In questa categoria di calze ormai è disponibile tutto e il suo contrario: calze colorate, con ornamenti, gambaletti, autoreggenti, collant e chi più ne ha più ne metta.

    Quando invece si devono trattare delle varici le cose cambiano: si deve giocoforza salire di compressione con la necessità di uso di filati di peso maggiore. L’indicazione è per una classe I secondo il sistema sanitario tedesco: la pressione sale tra i 18 ed i 21 mm di mercurio, la calza diviene meno velata, il colori base sono il nero, il castoro, il marrone e i modelli simili a quanto descritto in precedenza. Anche in questo caso la presenza di sintomi o edema determina la necessità di pressioni più alte.

    Ancora differente è il caso della cosiddetta malattia venosa cronica o delle trombosi venose, in cui si deve salire ulteriormente di pressione poiché vi è la necessità di controbilanciare danni vascolari sicuramente più importanti. In questi casi, inoltre, al problema estetico si accompagna la difficoltà a indossare la calza. La compressione varia quindi, in queste situazioni, tra i 23-32 mmHg della II ed i 34-46 della III classe tedesca, la disponibilità di colori è ridotta, i modelli sono simili alle classi più leggere, anche se spesso si preferisce la prescrizione di un gambaletto, che è più facilmente gestibile rispetto a modelli più alti.

    Devo dire che nella mia esperienza è paradossalmente meno difficile convincere e ottenere un’adeguata adesione alla terapia da parte di pazienti che per loro sfortuna soffrono di malattie più gravi, e che quindi probabilmente hanno una maggiore consapevolezza dell’importanza del problema, rispetto a chi presenta disturbi minori.

    Per questa ragione la prescrizione di una calza dovrà sempre essere adeguatamente motivata e la scelta del tutore calibrata anche sulla persona, rispettandone, se possibile, le esigenze e lo stile di vita.

    Non dimentichiamo che una calza, se serve, deve essere indossata e non lasciata nel cassetto!

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