Flebite o trombosi: facciamo chiarezza?

Flebite, tromboflebite, flebotrombosi, trombosi… quante definizioni differenti per la stessa malattia!

Ormai da anni infatti si tenta di abbandonare la definizione di “flebite” in quanto induce erroneamente all’idea che l’infiammazione a carico della vena sia sostenuta da un processo infettivo e quindi da trattare con antibiotico, provvedimento per lo meno insufficiente se non inutile! Piuttosto si preferisce categorizzare tale patologia a seconda della localizzazione della vena coinvolta. Genericamente si definiscono superficiali, le trombosi di vene poste subito sotto pelle, e profonde, quelle di vene situate, appunto, negli strati più profondi della cute. Entriamo nel dettaglio e cerchiamo di comprendere che cos’è la flebite e che cosa si intende per tutte queste differenti maniere di descrivere lo stesso evento.

Flebite che cos’è e quali sono le cause

La flebite e le malattie ad essa connesse sono dovute ad un processo di coagulazione del sangue dentro una vena. Lo stesso che vediamo accadere quando una goccia del nostro sangue, a causa di una ferita, cade su di una qualsiasi superficie. Il sangue entrando in contatto con gli agenti esterni passa infatti dallo stato liquido allo stato solido: in poche e semplici parole il sangue si è coagulato!

La coagulazione è un processo complesso ed utilissimo deputato a frenare le emorragie, qualunque ne sia la causa. Se prendiamo l’esempio del classico taglietto che ci facciamo affettando del cibo in cucina, potremo osservare che la fuoriuscita di sangue dura poco, soprattutto se abbiamo l’accortezza di comprimere l’area lesionata. All’inizio intervengono le piastrine, frammenti di cellule che circolano nel nostro sangue, che si occupano di “tappare” il buco. Le stesse attivandosi rilasciano sostanze che agiscono su varie proteine presenti nel sangue che si occupano di far partire i processi coagulativi e di riparazione. Contemporaneamente altre proteine si occupano di limitare il processo allo stretto necessario!

Coagulazione e fibrinolisi, i due aspetti che abbiamo appena descritto, si trovano normalmente in perfetto equilibrio e fanno sì, non solo che il sangue non coaguli, ma anche che si mantenga correttamente fluido all’interno delle vene.

In alcune situazioni tale processo coagulativo può prendere inopinatamente il sopravvento e provocare una “trombosi”. Ciò può avvenire per cause genetiche, un certo numero di persone è portatrice di difetti della coagulazione che li espongono a stati di ipercoagulabilità, o per cause acquisite (malattie delle vene, malattie croniche, tumori…). In circa il 40% dei casi non si riesce ad individuare una causa.

In tutte queste situazioni la coagulazione si attiva in maniera incontrollata e può giungere ad interessare l’intero lume della vena ostruendola, a volte, completamente o per un tratto più o meno lungo.

Che cos’è e come riconoscere una trombosi 

Trombosi venosa superficiale (TVS)

Nella stragrande maggioranza dei casi le trombosi superficiali (TVS) interessano vene varicose. Non è un evento particolarmente strano o pericoloso di per sé, soprattutto se non tende a ripetersi nel tempo, non necessita di ulteriori indagini approfondite.

La diagnosi è di solito facile e semplicemente clinica. 

In caso di trombosi venosa superficiale o, più comunemente detta flebite, i sintomi sono pelle arrossata (da qui appunto la definizione di flebite), la vena si presenta indurita, dolente e facilmente individuabile anche ad occhio nudo, a causa proprio del frequentissimo arrossamento della cute che le sta al di sopra. Il cordone venoso è anche facilmente palpabile. Tutti questi segni potrebbero indurre il Medico ad iniziare la cura senza procedere con ulteriori accertamenti. In effetti il sospetto clinico può consentire al medico di prescrivere una prima terapia ma è comunque fondamentale programmare a breve termine un esame eco-color-doppler non tanto per confermare la diagnosi ma per studiare l’estensione della malattia. Se infatti la trombosi interessasse anche vene profonde, esplorabili solo con una ecografia, oltre che la vena visibile, il trattamento e la sua durata cambierebbe in maniera fondamentale.

Ma come curare una flebite o una trombosi venosa superficiale?

Se normalmente una TVS viene trattata con basse dosi di eparina per qualche settimana, soprattutto con l’intento di bloccarne la progressione, nel caso di interessamento profondo il trattamento consigliato è quello di utilizzare un anticoagulante che dovrà protrarsi per qualche mese. Inoltre sarà fondamentale tentare di capirne la causa, prescrivendo accertamenti maggiormente approfonditi.

Trombosi venosa profonda (TVP)

In questo caso le vene interessate sono le più profonde, spesso direttamente tributarie del cuore, situazione che espone maggiormente al rischio di Embolia Polmonare, cioè al distacco di un pezzo del trombo che giunge al cuore destro e da qui ai polmoni.

Tutte le vene profonde possono essere interessate ma ciò avviene soprattutto in quelle degli arti inferiori, in questo caso spesso si parla comunemente ed erroneamente di flebite alla gamba.

In caso di TVP di un arto inferiore, questo si presenta spesso tumefatto in tutta la sua lunghezza, con circonferenze nettamente superiori al controlaterale e questo a causa del fatto che il sangue, non potendo attraversare vene di calibro importante ostruite completamente o quasi dal coagulo, deve trovare percorsi alternativi ma meno efficienti.

Quando un paziente si presenta con queste caratteristiche si può porre il sospetto di una TVP. Esistono anche delle tabelle elaborate sulla base di migliaia di casi in grado di orientare il Medico dando delle percentuali di probabilità, ma la diagnosi differenziale è tutt’altro che facile in quanto le cause di arto gonfio sono almeno trenta differenti!

Anche in questi casi quindi è solo con l’eco-color-doppler, che deve essere fatto questa volta in breve tempo, che si può confermare l’ipotesi e di conseguenza iniziare una terapia con sicurezza anche perché in questi casi si devono usare farmaci ad alta dose potenzialmente non scevri da possibili effetti collaterali anche pericolosi.

Il trattamento delle trombosi venose profonde prevede differenti opzioni. Di solito al momento della diagnosi si inizia con l’eparina ed in seguito si prosegue con anticoagulanti per bocca. La terapia è però sempre anticoagulante con alte dosi di farmaci e conseguente aumento del rischio di emorragia. Il medico dovrà in questi casi soppesare rischi e benefici e scegliere il trattamento maggiormente indicato per il singolo paziente, trattamento che durerà da un minimo di tre mesi sino ad un tempo indefinito.

La cura non è differente in caso di embolia polmonare, soprattutto se questa si è manifestata senza sintomi gravi. In alcuni casi invece, per fortuna non frequenti, la gravità di una embolia polmonare costringe ad interventi salvavita anche di tipo rianimatorio, quando non sia purtroppo fatale al suo stesso esordio.

Come prevenire trombosi venose: perché le calze elastiche possono considerarsi un valido alleato

Sinora si è parlato solo di eparina ed anticoagulanti, fondamentali per la cura delle trombosi. Da decenni si sa però che un trattamento altrettanto importante consiste nell'applicazione di una compressione, di solito calze elastiche, in grado di completare e rendere ancora più efficace il trattamento.

Nel caso delle trombosi superficiali, salvo che non vi sia intenso dolore alla compressione, che peraltro scompare dopo pochi giorni di terapia farmacologica, la calza elastica ha più funzioni. Comprimendo sia la vena malata che quelle sane circostanti previene l’estensione del trombo e ne favorisce lo scioglimento e riduce l’edema e l’infiammazione della vena e della cute sovrastante.

Nel caso delle trombosi venose profonde l’azione è differente. Non è possibile (e neanche auspicabile!) comprimerle direttamente con una calza o qualsiasi altro tipo di compressione ma l’azione esercitata sulle vene superficiali costringe il sangue a passare attraverso le vene malate e questo accelera grandemente i processi fibrinolitici di scioglimento del trombo che tanto più sono veloci tanto meno consentono il danno alle  pareti ed alle valvole venose comprese nel processo trombotico.

Una delle conseguenze meno piacevoli di una TVP è infatti la cosiddetta sindrome post-trombotica (SPT), in cui la vena diviene un tubo rigido e svalvolato in cui il sangue può salire e scendere senza controllo provocando una ipertensione venosa e gravi danni ai tessuti a monte sino alla comparsa di ulcere della pelle che in questi casi sono molto difficilmente curabili.

Nel caso delle trombosi superficiali normalmente si usa una calza di pressione minore, una prima classe di compressione, in quanto si deve agire solo su vene subito sottopelle, nel caso delle trombosi venose, l’effetto terapeutico descritto si ottiene solo con calze di II o III classe di compressione. Il tempo di terapia varia dai pochi mesi nelle TVS a minimo due anni nelle TVP ed a volte indefinito in caso di sindrome post-trombotica

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